Banner
11:50 EDT Thứ bảy, 23/06/2018
Chính phủ Việt Nam
Văn bản
Cổng thông tin Ninh Bình

Trang nhất » Hệ thống-Văn bản

  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Trích yếu ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN TẶNG GIÁC MẠC
Số kí hiệu Ngân hàng Mắt - Bệnh viện Mắt TW 85 – Bà Triệu, Hai Bà Trưng, Hà Nội
Ngày ban hành N/A
Ngày bắt đầu hiệu lực N/A
Ngày hết hiệu lực N/A
Thể loại Văn bản hành chính
Lĩnh vực Văn bản Cơ quan liên ngành
Cơ quan ban hành Văn bản liên ngành
Người ký N/A

Nội dung

        

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
 
 
ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN TẶNG GIÁC MẠC
 
        
    Kính gửi:
     Ngân hàng Mắt - Bệnh  viện Mắt TW
                               85 – Bà Triệu, Hai Bà Trưng, Hà Nội
         

        Tên tôi là : ……………………………....... sinh ngày : ………………Nam/Nữ
         Địa chỉ thường trú:…………………………………….…………………….......
          ………………………………………………………..………………………......
         Nghề nghiệp: ………………………………………..…………………………...
         Nơi công tác (nếu có) : …..……………………………..……………………......
         CMND/Hộ chiếu số: …………………cấp ngày: ………….nơi cấp: …………..
         Điện thoại (nếu có): ………………………………………………………………
      
          Vì sự phát triển nền Y học nước nhà, nhằm giúp đỡ những người không may bị mù lòa do các bệnh lý giác mạc và với tinh thần nhân đạo chữa bệnh cứu người, sau khi được cán bộ y tế tư vấn, tôi xin tự nguyện hiến tặng  giác mạc của mình sau khi tôi qua đời mà không yêu cầu kèm theo bất cứ một điều kiện nào.  Hy vọng rằng, món quà nhỏ nhưng có ý nghĩa này sẽ đem lại niềm vui cho nhiều người khác cũng như gia đình của họ, để họ có thể nhìn lại được, được sống, lao động, công tác và học tập như những người bình thường khác.
Tôi đề nghị giữ (không giữ) bí mật danh tính của tôi đối với người nhận. Tôi viết đơn này trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm về cam kết của mình.
          Tôi xin chân thành cảm ơn.

                                                                                                          ……….. , ngày……tháng….năm 20…
               Ý kiến người thân                                                                               Người làm đơn
                                                                                                                            (Ký,ghi rõ họ tên)
 
 

File đính kèm